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Novo procedimento para pesquisa de endometriose via Ultrassonografia incluso na CBHPM e no rol de cobertura obrigatória da ANS

Conforme solicitação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), na reunião da Câmara Técnica Permanente da CBHPM realizada no dia 7 de outubro de 2019, a Comissão Nacional de Honorários Médicos e sociedades de especialidade aprovaram a inclusão do procedimento 4.09.01.85-8 – US – Pesquisa de endometriose, que foi introduzido na CBHPM de 2018, conforme RESOLUÇÃO NORMATIVA CNHM Nº 042/2020.

No dia 26 de agosto de 2020, conforme ofício nº 62/2020/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO atendendo a solicitação de esclarecimentos quanto à cobertura obrigatória do Procedimento de US – Pesquisa de endometriose (40901858), com a redação abaixo, confirmando a cobertura obrigatória do procedimento pelas operadoras de saúde aos beneficiários de plano de saúde suplementar.

“Em atenção ao correio eletrônico, de 1 de agosto de 2020, emitido pela Assessoria Econômica – Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, no qual solicita esclarecimentos quanto à cobertura obrigatória do Procedimento de US – Pesquisa de endometriose (40901858), recentemente incluído na CBHPM 2018, temos a esclarecer:

Preliminarmente, lembramos que a ENDOMETRIOSE, segundo Descritores em Ciências da Saúde – DeCS/Bireme/OPAS/OMS, é uma afecção, classificada dentro das Doenças dos Genitais Femininos, na qual o tecido endometrial funcional está presente exteriormente ao útero.

Frequentemente está restrito à pelve envolvendo ovário, ligamentos, fundo-de-saco e o peritônio útero vesical.
Informamos que a pesquisa de endometriose por ultrassonografia está contemplada nos procedimentos constantes no Rol ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL; ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR FEMININO; ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO FEMININO; DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO); ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO), ou seja, podem ser mobilizados para este fim, portanto, possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Neste sentido, a inclusão do procedimento “US – Pesquisa de endometriose (40901858)” na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM 2018, publicada na Resolução Normativa CNHM nº 042/2020 de 30/01/2020, está contemplada nos procedimentos citados anteriormente, portanto possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Adicionalmente, esclarecemos que a operadora de planos privados de assistência à saúde é livre para formar uma rede de prestadores de serviços de saúde, seja própria ou contratualizada, devendo ser compatível com a demanda e com a área de abrangência do plano, capaz de atender aos beneficiários nos prazos regulamentares, conforme as regras da RN nº 259/2011, sendo que as cobranças de valores e/ou honorários profissionais devem ser contratualizados entre operadora de planos privados de assistência à saúde e prestador de serviços de saúde, para fins de cumprimento das coberturas obrigatórias, conforme especifica a RN 363/2014.”

Na CBHPM considerando sua complexidade e amplitude ficou definido o Porte 6A, UCO 17,06 e 0,5100 M2 de documentação radiológica.

Também foi criada no capítulo a OBSERVAÇÃO código 4.09.01.99-8 – Referente ao procedimento, estabelecendo que para o mesmo atendimento para a mesma hipótese diagnóstica os procedimentos abaixo são excludentes, ou seja, não podem ser feitos para atender o mesmo diagnóstico:

4.09.01.18-1 – US – Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos), 4.09.01.12-2 – US – Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais), 4.09.01.76-9 – US – Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga), 4.09.01.38-6 – Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada, 4.09.01.30-0 – US – Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina).
Recomendamos que os serviços de Diagnóstico por Imagem e Radiologia identifiquem nas suas clínicas quem são os médicos que realizam o procedimento para iniciar o processo de credenciamento junto às operadoras de saúde da sua região.

É interessante que o médico especialista, que realiza o procedimento, entre em contato com os principais médicos solicitantes para conversar sobre a aplicação adequada do procedimento e aproveitar para orientá-los na forma correta da descrição no pedido médico.

Enquanto o procedimento não estiver credenciado com a operadora de saúde, a clínica pode oferecer aos beneficiários como tabela particular, já que não possui credenciamento em razão de ser um novo procedimento.

Assessoria Econômica do CBR

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Módulo 01 - Oportunidades e Tendências do Mercado da Saúde Suplementar

Vital para o bom desempenho de qualquer empresa, que seus gestores conheçam com profundidade o mercado em que atuam para desenvolverem um planejamento estratégico adequado e realista, que possua um tempo de resposta adequado a velocidade das mudanças.

O mercado da Saúde Suplementar ter sofrido fortes mudanças devido ao risco da sustentabilidade financeira, temos tido muitas mudanças nas regulações, verticalização das operadoras de saúde, aumento da coparticipação dos beneficiários, novos modelos de remuneração estão surgindo, indústria que são os grandes consumidores dos planos de saúde estão buscando formas de reduzir o custo através da Atenção Primária a Saúde entre outros acontecimentos.

Precisamos conhecer quem são os principais “players” do mercado e como funciona a dinâmica entre eles. Quanto mais entendermos e estivemos atualizados com os acontecimentos, melhor podemos traçar ações e planejamentos que reduzam os riscos e absorvam as oportunidades criadas com estas mudanças.

Conteúdo programático

Horário1ª aulaProfessor
14h00 – 17h00

Players da Saúde Suplementar no Brasil

  • Principais Entidades Públicas e Privadas
  • Tabelas de Procedimentos Médicos na Saúde Suplementar
  • Histórico e Dinâmica das Tabelas de Procedimentos Médicos
  • Histórico e Dinâmica das Tabelas de Materiais e Medicamentos
  • Impacto do COPISS na Saúde Suplementar
  • Importância do COTAQ nos Programas de Qualidade
  • Gestão da COSAUDE na Cobertura Assistencial Obrigatória (Rol ANS)
  • Como Funcionam as Diretrizes de Utilização Para Cobertura de Procedimentos (DUTs)
  • Importância do CONITEC na Inclusão de Novas Tecnologias em Saúde
Carlos Moura
17h00 – 17h40Intervalo – Coffee break
Horário2ª aulaProfessor
17h40 – 20h00

Principais Regulações do Seguimento

  • As Constantes Metamorfoses da Saúde Suplementar
  • Principais Legislações do Segmento
  • O Histórico do Desconto Escalonado da CBHPM
  • Tratamento de Denúncias Anônimas no CADE
  • PIS e COFINS para Clínicas no Lucro Real
  • Enquadramento de Clínicas no Imposto de Renda de Pessoa Jurídica
  • O Conceito e a Aplicabilidade da Telerradiologia
  • Os Benefícios da Terceirização da Área Fim
Rodolfo Siqueira
Carlos-Moura

Carlos Moura

Administrador de Empresas com MBA em TI pela USP e Curso Internacional de Desenvolvimento de Talentos Humanos pela Universidade Central da Flórida. Amplo conhecimento do mercado brasileiro de medicina diagnóstica, Assessor Econômico do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, participante do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS), e membro da Comissão de Acreditação em Diagnóstico por Imagem (CADI) do Programa de Acreditação em Diagnóstico por Imagem (Padi). Sócio da Moura Assessoria, empresa de Assessoria de Gestão na área de Medicina Diagnóstica.

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Rodolfo Siqueira

Graduação em Administração de Empresas com ênfase em Tecnologia da Informação, profissional com mais de 12 (doze) anos de experiência no mercado brasileiro de saúde suplementar. Ocupou cargos de lideranças nas áreas de Controladoria e Comercial na quarta maior empresa de Medicina Diagnóstica do mundo (DASA). Atua como Gerente de Assessoria de Gestão na Moura Assessoria de Gestão em Saúde.